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第五章第11節(jié) 結(jié)核病的藥物治療

大綱要求

重點

抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的目的與作用化療初始方案與復(fù)治方案

 

難點

抗結(jié)核藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

講義內(nèi)容：

結(jié)核病俗稱“癆病”，是由結(jié)核分枝桿菌侵入體內(nèi)所致的初發(fā)或繼發(fā)性感染，為一種慢性和緩發(fā)的傳染病，潛伏期長約4～8周。結(jié)核桿菌可侵及多個臟器，其中80%發(fā)生在肺部，形成肺結(jié)核。

知識點一：臨床基礎(chǔ)

1.結(jié)核病的感染途徑（記?。?span lang=en-us>
▲主要途徑：呼吸道感染（飛沫感染）
次要途徑：消化道感染
其他：皮膚、泌尿生殖道
2.結(jié)核病的臨床表現(xiàn)［大體了解，注意細(xì)節(jié)］
多數(shù)患者病灶輕微，無顯著癥狀，經(jīng)x線檢查時才發(fā)現(xiàn)。
典型癥狀包括全身癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀：
（1）全身癥狀：▲午后低熱、乏力、食欲減退、咳嗽、盜汗等。若肺部病灶進(jìn)展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。
（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：
①咳嗽：干咳，或有少量粘液痰
②咯血：痰中帶血；中等量或大量
③胸壁刺痛：▲一般不劇烈，隨呼吸及咳嗽加重
④呼吸困難：慢性重癥，或者并發(fā)氣胸或胸腔積液者。

肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有

a.干咳 b.咯血c.乏力 d.大量膿臭痰 e.午后低熱,盜汗

abce

知識點二 治療與合理用藥 （本部分為重點內(nèi)容）

1.非藥物治療（常識性了解，記憶重點）
（1）要給患者以心理上支持，創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，安心休息，積極配合治療。
（2）做好肺結(jié)核患者的▲消毒與隔離
①咳嗽、打噴嚏和高聲講話時不能直向旁人，同時要用手或手帕掩住口鼻，手帕應(yīng)煮沸消毒；
②不隨地吐痰，做好痰液的消毒處理，痰吐在紙上和擦拭口鼻分泌物的紙張一起燒掉，或?qū)⑻低略谔当锛?span lang=en-us>2%煤酚皂溶液每日消毒1次；
③患者所用食具應(yīng)餐后煮沸消毒；
④有條件者對室內(nèi)空氣每日消毒1-2次，將患者所用臥具、書籍每日在陽光下暴曬2h；
⑤▲密切接觸者應(yīng)作卡介苗接種。
（3）肺結(jié)核進(jìn)展期者應(yīng)臥床休息，尤其是有發(fā)熱、咯血和肺代償功能不全者；沒有明顯中毒癥狀者可進(jìn)行一般活動，但需限制活動量，保證充分休息時間；好轉(zhuǎn)期過渡到穩(wěn)定期，應(yīng)循序漸進(jìn)增加活動量，不宜過度勞累，減少復(fù)發(fā)。
（4）增加營養(yǎng)，▲增加高蛋白、高熱量和維生素食物的攝入，增強(qiáng)體質(zhì)。
（5）在抗結(jié)核藥治療時聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，尤其對耐多藥、難治的結(jié)核患者。

2.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的目的與作用
（記憶重點，其余了解）
化療的目的：縮短傳染期，降低死亡率、感染率、患病率
目標(biāo)：
①在最短的時間內(nèi)使痰菌轉(zhuǎn)陰，減少結(jié)核病的傳播；
②防止耐藥菌株的產(chǎn)生；
③達(dá)到完全治愈，避免結(jié)核復(fù)發(fā)。
▲活動性肺結(jié)核是化療的主要適應(yīng)證，對硬結(jié)已久的病灶則不需化療。
作用：

早期殺菌活性：迅速殺傷結(jié)核菌，最大限度降低傳染性，主要品種有異煙肼(h)、利福平(r)、鏈霉素(s)、阿米卡星(a)、乙胺丁醇(e)等。滅菌活性：消滅組織內(nèi)(包括細(xì)胞內(nèi))的持留菌，最大限度減少復(fù)發(fā)，主要品種有利福平(r)、吡嗪酰胺(z)、異煙肼(h)等。防止耐藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素。

抗結(jié)核病化學(xué)治療的作用包括（）
a.防止結(jié)核變異菌株產(chǎn)生耐藥
b.早期迅速殺滅結(jié)核分枝桿菌
c.消滅體內(nèi)持留菌，最大限度減少復(fù)發(fā)
d.提高患者的用藥依從性
e.促進(jìn)循環(huán)免疫復(fù)合物形成和自身抗體的形成
『正確答案』abc

a．氨芐西林

b．乙胺丁醇

c．莫西沙星

d．氧氟沙星

e．吡嗪酰胺

*1.可以殺傷結(jié)核桿菌，最大限度降低傳染性的早期殺菌活性藥是 b

*2．可以殺滅組織細(xì)胞內(nèi)停留的結(jié)核桿菌，最大限度減少結(jié)核病復(fù)發(fā)的滅菌活性  e

★3.化療初始方案與復(fù)治方案（務(wù)必掌握）
▲首先需掌握最常用藥物的簡寫：
異煙肼（h）；
利福平（r）；（rifampicin）
吡嗪酰胺（z）；
鏈霉素（s）
乙胺丁醇（e）（甲基meth-,乙基eth-）
對氨基水楊酸鈉（p）（對位para-）

（1）初治涂陽病例（首次治療，痰涂片結(jié)核菌陽性）
初治涂陽病例▲可采用短程化療方案和標(biāo)準(zhǔn)方案，若條件許可，盡量使用短程化療方案。
①短程化療方案
——以異煙肼（h）、利福平（r）、吡嗪酰胺（z）為基礎(chǔ)，用藥6個月：
（a）: 2s（e）hrz/4hr——前2個月用鏈霉素（或乙胺丁醇）、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，一日1次；后4個月繼續(xù)用異煙肼和利福平，一日1次。
（b）: 2s（e）hrz/4h₃r₃——也可以在鞏固期隔日用藥（后4個月每周用藥3次）
（c）: 2s₃（e₃）h₃r₃z₃/4h₃r₃——也可以全程間歇用藥。（前2個月和后4個月均每周用藥3次）。
（▲總結(jié)短程化療方案——以hrz為基礎(chǔ)，用藥6個月，前2個月s（e）hrz，后4個月hr）
②標(biāo)準(zhǔn)方案（▲用藥12個月）
（a）: 2hsp（e）/10hp（e）；
（b）: 1hs/11h₂s₂
（2）初治涂陰病例和初始培養(yǎng)陰性病例[▲用藥4-5個月；或者用藥12個月1hs/11hp（或e） ]。
（a）: 2shrz/2h₂r₂ （用藥4個月）
（b）: 3h₂r₂z₂/2h₂r₂ （用藥5個月）
▲（c）: 1hs/11hp（或e）（用藥12個月）

（3）復(fù)治方案（▲用藥6個月或8個月）
（初治療化療未按要求進(jìn)行規(guī)則治療，或者初始化療方案不合理，結(jié)核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥，痰菌持續(xù)陽性，病變遷延反復(fù)）
（a）: 2s （e）hrz/4hr ——用于▲初治未進(jìn)行規(guī)則治療而需要復(fù)治者。如6個月療程結(jié)束，痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長2個月。（按照初治涂陽病例處理，采用6個月的短程化療方案，必要時鞏固期延長2個月）
（b）: 2s₃ h₃z₃ e₃/6h₃r₃ e₃ ——用于▲初治規(guī)則治療卻失敗者。（8個月）
（c）:慢性排菌可聯(lián)用卡那霉素、丙硫異煙胺、卷曲霉素、氟喹諾酮類等（▲慢性排菌者——聯(lián)用卡丙卷氟）

a．氟喹諾酮類

b．2s(e)hrz/6hr

c．2s(e)hrz/4hr

d．2shrz/2h2r2

e．2s3h3z3e3/6h3r3e3

結(jié)核初治涂陽病例可選用的治療方案是  c

結(jié)核初治涂陰病例可選用的治療方案是  d

結(jié)核復(fù)治病例6個月后若痰菌未轉(zhuǎn)陰可選用的治療方案是   b

4.結(jié)核的對癥治療（記憶重點，其余常識性了解）
對癥治療包括：處理毒性癥狀、咯血的處理以及手術(shù)治療。

（1）毒性癥狀的處理（理解的基礎(chǔ)上記住）
①通常在有效治療1周內(nèi)消失，不必特殊處理
②毒性癥狀嚴(yán)重者，在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素治療（減輕炎癥及過敏反應(yīng)，減少纖維組織形成及胸膜粘連），療程一般6-8周。
③加用糖皮質(zhì)激素對已形成的胸膜粘連無作用；
（2）咯血的處理
（▲少量咯血對癥治療/中等或大量咯血靜注垂體后葉素/大咯血不止，局部滴入去甲腎上腺素。）
①少量咯血可以對癥治療為主，包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜，使用噴托維林、可待因等鎮(zhèn)咳藥；年老體弱、腎功不全者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑。
②中等或大量咯血應(yīng)嚴(yán)格臥床休息；可靜脈注射垂體后葉素
③大咯血不止，可經(jīng)纖支鏡發(fā)現(xiàn)出血部位，用去甲腎上腺素局部滴入。

（3）手術(shù)治療（了解即可）
對直徑大于3cm的結(jié)核球、復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌轉(zhuǎn)陰者，或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。
結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時，宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。

例題

a．阿司匹林

b．腎上腺皮質(zhì)激素

c．垂體后葉素

d．去甲腎上腺素

e．可待因

對結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者，可在基礎(chǔ)抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上加用   b

對結(jié)核有中等或大量咯血患者，可在基礎(chǔ)抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上加用   c

對結(jié)核大量咯血不止的患者，可在基礎(chǔ)抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上加用  d

5.抗結(jié)核藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)（記憶重點——總結(jié)處）
（1）▲必須遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程”的原則。
早期——對確診的結(jié)核患者及早用藥
聯(lián)合——聯(lián)合應(yīng)用3種以上藥物，交叉殺滅對其耐藥菌株，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率
適量——發(fā)揮最大療效，而產(chǎn)生最小毒副作用的藥量,根據(jù)不同病情和不同個體確定不同給藥劑量。
規(guī)律——不可隨意更改方案或間斷用藥
全程——完成全程治療，滿足連續(xù)用藥的時間
（2）采用全程督導(dǎo)服藥，提高用藥的依從性，即在藥師、醫(yī)務(wù)人員或家屬的監(jiān)督下服藥，保證患者完成全療程，達(dá)到徹底治療，避免因不規(guī)則的藥物治療而致病程遷延，并誘發(fā)耐藥性。
（3）提倡短程療法
短程化療療效好，6個月后痰菌可全部轉(zhuǎn)為陰性；遠(yuǎn)期隨訪復(fù)發(fā)率和2年療程相仿；用藥量小，毒副反應(yīng)輕。

▲（4）鏈霉素和對氨基水楊酸毒性較強(qiáng)，劑量不宜加大；異煙肼、利福平、吡嗪酰胺可加大劑量。

▲（5）最大限度的防止耐藥菌株的產(chǎn)生是治療的關(guān)鍵，世界衛(wèi)生組織對耐藥性的分類及定義主要有：①單耐藥：dst證明分離菌株對1種一線藥物耐藥；②多耐藥： dst證明分離菌株對多種一線藥耐藥，不包括同時耐hr者；③耐多藥：dst證明分離菌株至少耐hr。
▲（6）在應(yīng)用抗結(jié)核化療中，宜注意各藥的禁忌證、不良反應(yīng)、藥物相互作用，以減少不良反應(yīng)、保證用藥的安全性，尤其警惕利福平和異煙肼所致的肝、腎損傷。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)用利福平時應(yīng)注意：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；②曾用過利福平者，應(yīng)慎重再次使用；③患者用藥過程中應(yīng)加強(qiáng)對肝腎功能的監(jiān)測；④有條件者可做抗利福平抗體檢測，有助于及早發(fā)現(xiàn)肝、腎損傷。
▲（7）為提高血漿藥物峰濃度，異煙肼、利福平、利福噴汀、氟喹諾酮類藥適宜頓服，其他藥物根據(jù)患者耐受性而定。鏈霉素（s）、異煙肼（h）、利福平（r）、乙胺丁醇（e）具有不同程度的抗生素后效應(yīng)（pae），可采用適當(dāng)增加日劑量，一周3次或2次的間歇治療。（sher具有抗生素后效應(yīng)，可間歇治療）

▲總結(jié)抗結(jié)核藥的合理應(yīng)用：
①必須遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程”的原則。
②鏈霉素和對氨基水楊酸毒性較強(qiáng)，劑量不宜加大
③利福平和異煙肼?lián)p傷肝、腎，注意監(jiān)測
④sher具有抗生素后效應(yīng)，可間歇治療

抗結(jié)核藥的合理應(yīng)用原則有bcd

a．早期應(yīng)并用腎上腺皮質(zhì)激素

b．早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥

c．對抗結(jié)核藥療效較差者可聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星

d．采用督導(dǎo)用藥，提高患者用藥的依從性

e．推薦和推廣超長程療法

腎上腺皮質(zhì)激素對已形成的胸膜增厚及粘連并無作用，因此應(yīng)在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用。