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第五章第11節(jié) 結(jié)核病的藥物治療

大綱要求

1.臨床基礎(chǔ)

1)結(jié)核病的感染途徑
2)結(jié)核病的臨床表現(xiàn)

2.治療與合理用藥

1)抗結(jié)核的非藥物治療
2)抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的目的與作用
3)化療初始方案與復(fù)治方案
4)結(jié)核的對癥治療
5)抗結(jié)核藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

重點

抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的目的與作用化療初始方案與復(fù)治方案

 

難點

抗結(jié)核藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

講義內(nèi)容:

結(jié)核病俗稱癆病,是由結(jié)核分枝桿菌侵入體內(nèi)所致的初發(fā)或繼發(fā)性感染,為一種慢性和緩發(fā)的傳染病,潛伏期長約48周。結(jié)核桿菌可侵及多個臟器,其中80%發(fā)生在肺部,形成肺結(jié)核。

知識點一:臨床基礎(chǔ)

1.結(jié)核病的感染途徑(記?。?span lang=en-us>
主要途徑:呼吸道感染(飛沫感染)
次要途徑:消化道感染
其他:皮膚、泌尿生殖道
2.
結(jié)核病的臨床表現(xiàn)[大體了解,注意細(xì)節(jié)]
多數(shù)患者病灶輕微,無顯著癥狀,經(jīng)x線檢查時才發(fā)現(xiàn)。
典型癥狀包括全身癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀:
1)全身癥狀:
午后低熱、乏力、食欲減退、咳嗽、盜汗等。若肺部病灶進(jìn)展播散,常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。
2)呼吸系統(tǒng)癥狀:
咳嗽:干咳,或有少量粘液痰
咯血:痰中帶血;中等量或大量
胸壁刺痛:
一般不劇烈,隨呼吸及咳嗽加重
呼吸困難:慢性重癥,或者并發(fā)氣胸或胸腔積液者。

肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有

a.干咳 b.咯血c.乏力 d.大量膿臭痰 e.午后低熱,盜汗

abce

知識點二 治療與合理用藥 (本部分為重點內(nèi)容)

1.非藥物治療(常識性了解,記憶重點)
1)要給患者以心理上支持,創(chuàng)造良好的治療環(huán)境,安心休息,積極配合治療。
2)做好肺結(jié)核患者的
消毒與隔離
咳嗽、打噴嚏和高聲講話時不能直向旁人,同時要用手或手帕掩住口鼻,手帕應(yīng)煮沸消毒;
不隨地吐痰,做好痰液的消毒處理,痰吐在紙上和擦拭口鼻分泌物的紙張一起燒掉,或?qū)⑻低略谔当锛?span lang=en-us>2%
煤酚皂溶液每日消毒1次;
患者所用食具應(yīng)餐后煮沸消毒;
有條件者對室內(nèi)空氣每日消毒1-2次,將患者所用臥具、書籍每日在陽光下暴曬2h
⑤▲
密切接觸者應(yīng)作卡介苗接種。
3)肺結(jié)核進(jìn)展期者應(yīng)臥床休息,尤其是有發(fā)熱、咯血和肺代償功能不全者;沒有明顯中毒癥狀者可進(jìn)行一般活動,但需限制活動量,保證充分休息時間;好轉(zhuǎn)期過渡到穩(wěn)定期,應(yīng)循序漸進(jìn)增加活動量,不宜過度勞累,減少復(fù)發(fā)。
4)增加營養(yǎng),
增加高蛋白、高熱量和維生素食物的攝入,增強體質(zhì)。
5)在抗結(jié)核藥治療時聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑,尤其對耐多藥、難治的結(jié)核患者。

2.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療的目的與作用
(記憶重點,其余了解)
化療的目的:縮短傳染期,降低死亡率、感染率、患病率
目標(biāo):
在最短的時間內(nèi)
使痰菌轉(zhuǎn)陰,減少結(jié)核病的傳播;
止耐藥菌株的產(chǎn)生
達(dá)到完全治愈,避免結(jié)核復(fù)發(fā)。
活動性肺結(jié)核是化療的主要適應(yīng)證,對硬結(jié)已久的病灶則不需化療。
作用:

早期殺菌活性:迅速殺傷結(jié)核菌,最大限度降低傳染性,主要品種有異煙肼(h)、利福平(r)、鏈霉素(s)、阿米卡星(a)、乙胺丁醇(e)等。滅菌活性:消滅組織內(nèi)(包括細(xì)胞內(nèi))的持留菌,最大限度減少復(fù)發(fā),主要品種有利福平(r)、吡嗪酰胺(z)、異煙肼(h)等。防止耐藥:異煙肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素。

抗結(jié)核病化學(xué)治療的作用包括()
a.
防止結(jié)核變異菌株產(chǎn)生耐藥
b.
早期迅速殺滅結(jié)核分枝桿菌
c.
消滅體內(nèi)持留菌,最大限度減少復(fù)發(fā)
d.
提高患者的用藥依從性
e.
促進(jìn)循環(huán)免疫復(fù)合物形成和自身抗體的形成
『正確答案』abc

a.氨芐西林

b.乙胺丁醇

c.莫西沙星

d.氧氟沙星

e.吡嗪酰胺

*1.可以殺傷結(jié)核桿菌,最大限度降低傳染性的早期殺菌活性藥是 b

*2.可以殺滅組織細(xì)胞內(nèi)停留的結(jié)核桿菌,最大限度減少結(jié)核病復(fù)發(fā)的滅菌活性  e

★3.化療初始方案與復(fù)治方案(務(wù)必掌握)
首先需掌握最常用藥物的簡寫
異煙肼(h);
利福平(r);(rifampicin
吡嗪酰胺(z);
鏈霉素(s
乙胺丁醇(e)(甲基meth-,乙基eth-
對氨基水楊酸鈉(p)(對位para-

1)初治涂陽病例(首次治療,痰涂片結(jié)核菌陽性)
初治涂陽病例
可采用短程化療方案和標(biāo)準(zhǔn)方案,若條件許可,盡量使用短程化療方案。
短程化療方案
——
以異煙肼(h)、利福平(r)、吡嗪酰胺(z)為基礎(chǔ),用藥6個月:
a: 2sehrz/4hr——2個月用鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平和吡嗪酰胺,一日1次;后4個月繼續(xù)用異煙肼和利福平,一日1次。
b: 2sehrz/4h3r3——也可以在鞏固期隔日用藥(后4個月每周用藥3次)
c: 2s3e3h3r3z3/4h3r3——也可以全程間歇用藥。(前2個月和后4個月均每周用藥3次)。
總結(jié)短程化療方案——hrz為基礎(chǔ),用藥6個月,前2個月sehrz,后4個月hr
標(biāo)準(zhǔn)方案(
用藥12個月
a: 2hspe/10hpe);
b: 1hs/11h2s2
2)初治涂陰病例和初始培養(yǎng)陰性病例[▲
用藥4-5個月;或者用藥12個月1hs/11hp(或e ]
a: 2shrz/2h2r2 (用藥4個月)
b: 3h2r2z2/2h2r2 (用藥5個月)
c: 1hs/11hp(或e)(用藥12個月)

3)復(fù)治方案(用藥6個月或8個月
(初治療化療未按要求進(jìn)行規(guī)則治療,或者初始化療方案不合理,結(jié)核菌產(chǎn)生繼發(fā)耐藥,痰菌持續(xù)陽性,病變遷延反復(fù))
a: 2s ehrz/4hr ——用于
初治未進(jìn)行規(guī)則治療而需要復(fù)治者。如6個月療程結(jié)束,痰菌仍未轉(zhuǎn)陰,鞏固期可延長2個月。(按照初治涂陽病例處理,采用6個月的短程化療方案,必要時鞏固期延長2個月
b: 2s3 h3z3 e3/6h3r3 e3 ——用于
初治規(guī)則治療卻失敗者。(8個月)
c:慢性排菌可聯(lián)用卡那霉素、丙硫異煙胺、卷曲霉素、氟喹諾酮類等(
慢性排菌者——聯(lián)用卡丙卷氟

a.氟喹諾酮類

b2s(e)hrz/6hr

c2s(e)hrz/4hr

d2shrz/2h2r2

e2s3h3z3e3/6h3r3e3

結(jié)核初治涂陽病例可選用的治療方案是  c

結(jié)核初治涂陰病例可選用的治療方案是  d

結(jié)核復(fù)治病例6個月后若痰菌未轉(zhuǎn)陰可選用的治療方案是   b

4.結(jié)核的對癥治療(記憶重點,其余常識性了解)
對癥治療包括:處理毒性癥狀、咯血的處理以及手術(shù)治療。

1)毒性癥狀的處理(理解的基礎(chǔ)上記?。?span lang=en-us>
通常在有效治療1周內(nèi)消失,不必特殊處理
毒性癥狀嚴(yán)重者,在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上,可加用糖皮質(zhì)激素治療(減輕炎癥及過敏反應(yīng),減少纖維組織形成及胸膜粘連),療程一般6-8周。
加用糖皮質(zhì)激素對已形成的胸膜粘連無作用;
2)咯血的處理
少量咯血對癥治療/中等或大量咯血靜注垂體后葉素/大咯血不止,局部滴入去甲腎上腺素。
少量咯血可以對癥治療為主,包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜,使用噴托維林、可待因等鎮(zhèn)咳藥;年老體弱、腎功不全者慎用強鎮(zhèn)咳劑。
中等或大量咯血應(yīng)嚴(yán)格臥床休息;可靜脈注射垂體后葉素
大咯血不止,可經(jīng)纖支鏡發(fā)現(xiàn)出血部位,用去甲腎上腺素局部滴入。

3)手術(shù)治療(了解即可)
對直徑大于3cm的結(jié)核球、復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長期內(nèi)科治療未能使痰菌轉(zhuǎn)陰者,或單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者,可作肺葉或全肺切除。
結(jié)核性膿胸和(或)支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時,宜作肺葉-胸膜切除術(shù)。

例題

a.阿司匹林

b.腎上腺皮質(zhì)激素

c.垂體后葉素

d.去甲腎上腺素

e.可待因

對結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者,可在基礎(chǔ)抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上加用   b

對結(jié)核有中等或大量咯血患者,可在基礎(chǔ)抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上加用   c

對結(jié)核大量咯血不止的患者,可在基礎(chǔ)抗結(jié)核藥的基礎(chǔ)上加用  d

5.抗結(jié)核藥的合理應(yīng)用與藥學(xué)監(jiān)護(hù)(記憶重點——總結(jié)處)
1
必須遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程的原則。
早期——對確診的結(jié)核患者及早用藥
聯(lián)合——聯(lián)合應(yīng)用3種以上藥物,交叉殺滅對其耐藥菌株,提高治愈率,降低復(fù)發(fā)率
適量——發(fā)揮最大療效,而產(chǎn)生最小毒副作用的藥量,根據(jù)不同病情和不同個體確定不同給藥劑量。
規(guī)律——不可隨意更改方案或間斷用藥
全程——完成全程治療,滿足連續(xù)用藥的時間
2)采用全程督導(dǎo)服藥,提高用藥的依從性,即在藥師、醫(yī)務(wù)人員或家屬的監(jiān)督下服藥,保證患者完成全療程,達(dá)到徹底治療,避免因不規(guī)則的藥物治療而致病程遷延,并誘發(fā)耐藥性。
3)提倡短程療法
短程化療療效好,6個月后痰菌可全部轉(zhuǎn)為陰性;遠(yuǎn)期隨訪復(fù)發(fā)率和2年療程相仿;用藥量小,毒副反應(yīng)輕。

4鏈霉素和對氨基水楊酸毒性較強,劑量不宜加大;異煙肼、利福平、吡嗪酰胺可加大劑量。

5)最大限度的防止耐藥菌株的產(chǎn)生是治療的關(guān)鍵,世界衛(wèi)生組織對耐藥性的分類及定義主要有:單耐藥:dst證明分離菌株對1種一線藥物耐藥;多耐藥: dst證明分離菌株對多種一線藥耐藥,不包括同時耐hr者;耐多藥:dst證明分離菌株至少耐hr。
6)在應(yīng)用抗結(jié)核化療中,宜注意各藥的禁忌證、不良反應(yīng)、藥物相互作用,以減少不良反應(yīng)、保證用藥的安全性,
尤其警惕利福平和異煙肼所致的肝、腎損傷。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)用利福平時應(yīng)注意:嚴(yán)格掌握適應(yīng)證;曾用過利福平者,應(yīng)慎重再次使用;患者用藥過程中應(yīng)加強對肝腎功能的監(jiān)測;有條件者可做抗利福平抗體檢測,有助于及早發(fā)現(xiàn)肝、腎損傷。
7)為提高血漿藥物峰濃度,異煙肼、利福平、利福噴汀、氟喹諾酮類藥適宜頓服,其他藥物根據(jù)患者耐受性而定。鏈霉素(s)、異煙肼(h)、利福平(r)、乙胺丁醇(e)具有不同程度的抗生素后效應(yīng)(pae),可采用適當(dāng)增加日劑量,一周3次或2次的間歇治療。(
sher具有抗生素后效應(yīng),可間歇治療

總結(jié)抗結(jié)核藥的合理應(yīng)用:
必須遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程的原則。
鏈霉素和對氨基水楊酸毒性較強,劑量不宜加大
利福平和異煙肼?lián)p傷肝、腎,注意監(jiān)測
④sher具有抗生素后效應(yīng),可間歇治療

抗結(jié)核藥的合理應(yīng)用原則有bcd

a.早期應(yīng)并用腎上腺皮質(zhì)激素

b.早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥

c.對抗結(jié)核藥療效較差者可聯(lián)合應(yīng)用左氧氟沙星

d.采用督導(dǎo)用藥,提高患者用藥的依從性

e.推薦和推廣超長程療法

腎上腺皮質(zhì)激素對已形成的胸膜增厚及粘連并無作用,因此應(yīng)在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用。