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第一部分 藥事管理相關知識

第一章 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

第一節(jié) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見

一、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本原則和總體目標

1.基本原則 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須立足國情，一切從實際出發(fā)，堅持正確的改革原則。

該原則強調：①堅持以人為本，把維護人民健康權益放在第一位;②堅持立足國情，建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制;③堅持公平與效率統一，政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合;④堅持統籌兼顧，把解決當前突出問題與完善制度體系結合起來。

2.總體目標 建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性，有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。

到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系，比較健全的醫(yī)療保障體系，比較規(guī)范的藥品供應保障體系，比較科學的醫(yī)療衛(wèi)生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，基本適應人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進一步提高。

二、基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的主要內容

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度主要由醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系、八項支撐組成，四大體系是指建設公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應保障體系，構建我國的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。八項支撐就是完善醫(yī)藥衛(wèi)生管理、運行、投入、價格、監(jiān)管、科技與人才體制機制、信息、法制的建設，保障四大體系有效規(guī)范運轉。

1.公共衛(wèi)生服務體系 建立健全疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務網絡，完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡為基礎的醫(yī)療服務體系的公共衛(wèi)生服務功能，建立分工明確、信息互通、資源共享、協調互動的公共衛(wèi)生服務體系，提高公共衛(wèi)生服務和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置能力，促進城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務。www.examw.com

2. 醫(yī)療服務體系 堅持非營利性醫(yī)療機構為主體、營利性醫(yī)療機構為補充，公立醫(yī)療機構為主導、非公立醫(yī)療機構共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，大力發(fā)展農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，健全各類醫(yī)院的功能和職責，建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的分工協作機制，充分發(fā)揮中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)的作用，建立城市醫(yī)院對口支援農村醫(yī)療衛(wèi)生工作的制度。

3. 醫(yī)療保障體系 建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，做好各項制度之間的銜接，積極發(fā)展商業(yè)健康保險。

4. 藥品供應保障體系 建立國家基本藥物制度，規(guī)范藥品生產流通。加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系，保障人民群眾安全用藥。

三、建立健全藥品供應保障體系

建立藥品供應保障體系的總體要求，加快建立以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系，保障人民群眾安全用藥。其具體要求如下：

1.建立國家基本藥物制度 中央政府統一制定和發(fā)布國家基本藥物目錄，合理確定品種和數量。建立基本藥物的生產供應保障體系，基本藥物實行公開招標采購，統一配送，減少中間環(huán)節(jié)，保障群眾基本用藥。

國家制定基本藥物零售指導價格，在指導價格內，由省級人民政府根據招標情況確定本地區(qū)的統一采購價格。

規(guī)范基本藥物使用，制定基本藥物臨床應用指南和基本藥物處方集。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應全部配備、使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥物報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。

國務院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011))對建立國家基本藥物制度又進一步規(guī)定：

(1)建立國家基本藥物目錄遴選調整管理機制 制訂國家基本藥物遴選和管理辦法?；舅幬锬夸浂ㄆ谡{整和更新。

(2)初步建立基本藥物供應保障體系 推動藥品生產流通企業(yè)兼并重組，發(fā)展統一配送，實現規(guī)模經營;鼓勵零售藥店發(fā)展連鎖經營，完善執(zhí)業(yè)藥師制度;國家制定基本藥物零售指導價格，省級人民政府根據招標情況在國家指導價格規(guī)定的幅度內確定本地區(qū)基本藥物統一采購價格，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按購進價格實行零差率銷售。

(3)建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度 所有零售藥店和醫(yī)療機構均應配備和銷售國家基本藥物。從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也都必須按規(guī)定使用基本藥物。基本藥物全部納人基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。

2.規(guī)范藥品生產流通 完善醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展政策和行業(yè)發(fā)展規(guī)劃，嚴格市場準入和藥品注冊審批，大力規(guī)范和整頓生產流通秩序，推動醫(yī)藥企業(yè)提高自主創(chuàng)新能力和醫(yī)藥產業(yè)結構優(yōu)化升級，發(fā)展藥品現代物流和連鎖經營，促進藥品生產、流通企業(yè)的整合。建立便民惠農的農村藥品供應網。

3.完善藥品儲備制度 支持用量小的特殊用藥、急救用藥生產。規(guī)范藥品采購，堅決治理醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂。加強藥品不良反應監(jiān)測，建立藥品安全預警和應急處置機制。

四、實施方案中五項重點改革的主要內容

2009年4月7日，國務院發(fā)布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》具體部署了醫(yī)改近期三年的五項重點工作，其主要內容可以概括為“四項基本” 和“一個試點”，即加快推進基本醫(yī)療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化和推進公立醫(yī)院改革試點。

實施方案五項重點改革的內容中，建立國家基本藥物制度的內容在本節(jié)第三點中已進行說明，另外四項內容包括：

(一)加快推進基本醫(yī)療保障制度建設

1.擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面 三年內，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90%以上。

2.提高基本醫(yī)療保障水平 2010年，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人繳費標準，提高報銷比例和最高支付限額，分別提高到當地職工年平均工資和居民可支配收人的6倍左右，新農合最高支付限額提高到當地農民人均純收人的6倍以上。

3.規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理 合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的年度結余和累計結余。新農合統籌基金當年結余率原則上控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。提高基金統籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基本實現市(地)級統籌。

4.完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度 資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r合，逐步提高對經濟困難家庭成員自負醫(yī)療費用的補助標準。

5.提高基本醫(yī)療保障管理服務水平 合理確定藥品、醫(yī)療服務和醫(yī)用材料支付標準，控制成本費用。改進醫(yī)療保障服務，實現醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。允許參加新農合的農民在統籌區(qū)域內自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)，簡化到縣城外就醫(yī)的轉診手續(xù)。建立異地就醫(yī)結算機制。

(二)健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

1.加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設 完善農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡。三年內中央重點支持2000所左右縣級醫(yī)院(含中醫(yī)院)建設，使每個縣至少有1所縣級醫(yī)院基本達到標準化水平。完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設標準。2009年，全面完成中央規(guī)劃支持的 2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設任務，再支持改擴建5000所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。支持邊遠地區(qū)村衛(wèi)生室建設，三年內實現全國每個行政村都有衛(wèi)生室。三年內新建、改造3700所城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和 1.1萬個社區(qū)衛(wèi)生服務站。

2.加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設 制定并實施免費為農村定向培養(yǎng)全科醫(yī)生和招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師計劃。用三年時間，分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構和村衛(wèi)生室培訓一定數量的醫(yī)療衛(wèi)生人員。完善城市醫(yī)院對口支援農村制度。按照規(guī)定，城市三級醫(yī)院要與縣級醫(yī)院(包括有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)建立長期對口協作關系。采取有效措施提高縣級醫(yī)院醫(yī)生水平。

3.改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行成本通過服務收費和政府補助補償。醫(yī)務人員的工資水平，要與當地事業(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構提供的醫(yī)療服務價格，按扣除政府補助后的成本制定。實行藥品零差率銷售后，藥品收入不再作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構經費的補償渠道，不得接受藥品折扣。政府對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔的公共衛(wèi)生服務等任務給予合理補助。

4.轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，提供安全有效和低成本服務。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要組織醫(yī)務人員在鄉(xiāng)村開展巡回醫(yī)療;城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站對行動不便的患者要實行上門服務、主動服務。建立基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)院雙向轉診制度。全面實行人員聘用制，完善收入分配制度。

(三)促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化

1.基本公共衛(wèi)生服務覆蓋城鄉(xiāng)居民 制定基本公共衛(wèi)生服務項目，明確服務內容。從2009年開始，逐步在全國統一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理。為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務。

2.增加國家重大公共衛(wèi)生服務項目 繼續(xù)實施結核病、艾滋病等重大疾病防控和國家免疫規(guī)劃、農村婦女住院分娩等重大公共衛(wèi)生項目。從2009年開始，開展為15歲以下人群補種乙肝疫苗;農村婦女孕前和孕早期補服葉酸等，預防出生缺陷等項目。

3.加強公共衛(wèi)生服務能力建設 重點改善精神衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、衛(wèi)生監(jiān)督、計劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生機構的設施條件。加強重大疾病以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件預測預警和處置能力。

4.保障公共衛(wèi)生服務所需經費 按項目為城鄉(xiāng)居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務，提高公共衛(wèi)生服務經費標準。2009年人均基本公共衛(wèi)生服務經費標準不低于15元，2011年不低于20元。

(四)推進公立醫(yī)院改革試點

1.改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制 公立醫(yī)院要堅持維護公益性和社會效益原則，以病人為中心。探索政事分開、管辦分開的有效形式。完善醫(yī)院法人治理結構。探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的辦法和形式，強化醫(yī)療服務質量管理。規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術，實行同級醫(yī)療機構檢驗結果互認。

2.推進公立醫(yī)院補償機制改革 逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。推進醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫(yī)院由此減少的收人或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投人等途徑解決。藥事服務費納入基本醫(yī)療報銷范圍。中華考試網(www.Examw。com)

3.加快形成多元辦醫(yī)格局 要積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉制為民營醫(yī)療機構，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院。

五、醫(yī)藥衛(wèi)生人才保障機制

1.加強醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊伍建設

制訂和實施人才隊伍建設規(guī)劃，重點加強公共衛(wèi)生、農村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術人員和護理人員的培養(yǎng)培訓;制定優(yōu)惠政策，鼓勵優(yōu)秀衛(wèi)生人才到農村、城市社區(qū)和中西部地區(qū)服務;完善全科醫(yī)師任職資格制度;加強高層次科研、醫(yī)療、衛(wèi)生管理等人才隊伍建設，培育壯大中醫(yī)藥人才隊伍，穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動，促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設，用三年時間，分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構和村衛(wèi)生室培訓醫(yī)療衛(wèi)生人員36萬人次、16萬人次和137萬人次。完善城市醫(yī)院對口支援農村制度。每所城市三級醫(yī)院要與3所左右縣級醫(yī)院(包括有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)建立長期對口協作關系。繼續(xù)實施“萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程”。采取到城市大醫(yī)院進修、參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等方式，提高縣級醫(yī)院醫(yī)生水平。

2.充分發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師的作用

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新方案剛剛出臺的大背景下，作為新醫(yī)改的直接參與者，執(zhí)業(yè)藥師在改革的新契機下應把握新機遇，迎接新挑戰(zhàn)，承擔新責任?！吨泄仓醒?、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》強調：規(guī)范藥品臨床使用，充分發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導合理用藥與藥品質量管理方面的作用。國務院發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》又進一步明確：完善執(zhí)業(yè)藥師制度，零售藥店必須按規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師為患者提供購藥咨詢和指導。

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（責任編輯：rhj）

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